Авторы грузинской реформы здравоохранения: Медицина - это бизнес

Автор грузинских реформ Каха Бендукидзе признается, что реформу здравоохранения обдумывал гораздо дольше, чем другие, потому что она касается практически всех. А приобщился он к этой сфере благодаря случаю из личной жизни. 

В 2005 году, когда Бендукидзе возглавлял Министерство по координации экономических реформ, во время одного из совещаний ему позвонила сестра и сообщила, что их мать забрали в больницу из-за проблем с сердцем. Он предложил коллегам сделать перерыв минут на 40, а сам поехал в больницу выяснять, что с мамой. Проживший большую часть жизни за пределами Грузии Бендукидзе был поражен тем, что ехать в больницу пришлось мимо куч с мусором, а сама она представляла собой жуткое полуразрушенное строение. С мамой все оказалось в порядке, но, вернувшись на совещание, Бендукидзе заявил коллегам, что «так жить нельзя». 

Грузия пережила одну из наиболее радикальных медицинских реформ в мире, которая была осуществлена за два года. Свой опыт грузинские реформаторы изложили в брошюре "Реформы здравоохранения Грузии: от советской руины до здравоохранения на рыночной основе". На прошлой неделе они презентовали ее в Киеве. Первым иностранным языком, на который переведена брошюра, стал украинский. О деталях радикальных преобразований в столь чувствительной для всех сфере Укринформу рассказал экс-министр здравоохранения, труда и социального обеспечения Грузии Андриа Урушадзе. 

МЫ НЕ ХОТЕЛИ ОСТАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО ОДИН НА ОДИН С ВРАЧОМ 

- Какими были стартовые условия реформы здравоохранения в Грузии? 

- Мы получили от Советского Союза такое же наследство, как и все постсоветские страны: громоздкую полуразрушенную инфраструктуру, неэффективную систему управления, тотальный дефицит лекарств и койки с пациентами в коридорах, несмотря на огромное количество больниц. К тому же, здравоохранение в Грузии было одним из самых коррумпированных секторов экономики - более 80% платежей были нелегальными. При этом толерантность к коррупции в медицине была очень высокой - люди считали, что это компенсирует нищенскую зарплату медиков. 

Что касается медицинских индикаторов здоровья населения, то у нас была высокая детская и материнская смертность и очень плохие показатели по многим хроническим болезням. 

Мы не хотели смотреть, как люди лечатся в больницах, где больше крыс, чем пациентов, на медаппаратуре, закупленной в 1960-х годах, приносят свои лекарства, а вместо медсестер за ними ухаживают родственники. 

- С чего вы начали преобразования? 

- В 2005 году мы занялись реформой разрешительной системы, но потом стало понятно, что это не решит проблем, надо проводить очень глубокие реформы. Они опирались на три основных блока: реорганизацию больниц, изменение способов финансирования лечения и условий функционирования фармрынка. 

Мы решили: если бороться с коррупцией, то и в медицине тоже. Кроме того, мы не хотели, чтобы больной оставался один на один с врачами и вынужден быть отдавать за лечение последние сбережения. 

У нас не было столько ресурсов, чтобы дать всем все, поэтому надо было договориться, кому в переходный период помогать в первую очередь. Мы разработали целевую социальную программу, чтобы определить количество людей, которые нуждаются в помощи государства. Их оказалось около 800 тысяч. На ее основании мы за счет бюджета закупили медицинское страхование для бедных семей Грузии. 

Кроме того, мы дали возможность людям самим закупать медицинское обслуживание. Раньше министерство решало - с этой клиникой заключаем контракт, с той нет, проводило госзакупки и какие-то конкурсы, на которых, как правило, побеждал тот, кто давал самую низкую цену. А самая низкая цена означает, что нелегальные платежи там самые высокие, потому что в естественных условиях стоимость медицинских услуг, в основном, везде одинаковая. 

Мы ввели страховые ваучеры, которые покрывают стоимость базового набора медицинских услуг в частной страховой компании. При этом по закону страховые организации не имеют права отказывать в выдаче или продлении страховки, а также отказываться от выполнения своих страховых обязательств. 

А для закупки медуслуг мы ввели медицинские ваучеры, и сказали, что каждый человек, который получает от бюджета средства на медобслуживание, сам может выбрать, в какую клинику пойти. То есть человек, который получает ваучер, например, на шунтирование, может обратиться в любое лицензированное учреждение и сделать операцию. В результате возросла конкуренция и между страховыми компаниями, и между клиниками. 

ПАЦИЕНТ НЕ ДОЛЖЕН ДУМАТЬ, ВХОДИТ ЛИ ЕГО ДИАГНОЗ В СТРАХОВКУ 

- В Украине давно говорят об общегосударственном социальном медстраховании, но все никак не могут определить, лечение каких болезней должно оплачивать государство, а каких - пациент. 

- Я думаю, что правильнее финансировать тип лечения, а не перечень диагнозов. 

Мы решили, что человек не должен думать, входит ли его диагноз в страховку, тем более, что это могло стать основой для манипуляций и побудить врачей подстраиваться под то, что финансируется. 

Мы просто сказали, что страховой полис покрывает любое госпитальное лечение - и неотложное, и плановое. Для неотложной медпомощи возмещение расходов безлимитное, а для плановых операций был установлен лимит в районе 8 тыс. долларов, что для Грузии покрывает 99 % хирургических вмешательств. 

- Как вы вычислили стоимость страхового ваучера? 

- Это не перечень услуг или диагнозов, а страхование риска того, что в случае госпитализации человек понесет финансовые расходы. То есть, они не конкретизируются по диагнозам или суммам. У нас есть общая статистическая картина, согласно которой мы вычисляем, сколько денег из бюджета надо выделить на здравоохранение. - После перехода на страховую медицину вы сталкивались с какими-то недоразумениями, злоупотреблениями? - Конечно, случались проблемы с недобросовестным обслуживанием страховых компаний. Во избежание этого, в 2012 году мы создали специальный центр медиации, который имеет юридическое право вмешиваться и решать споры между пациентом, страховой компанией и клиникой. Это было закреплено законодательно. Кроме того, сейчас многие говорят, что мы заплатили страховым компаниям больше чем нужно. Потом выяснилось, что, если учитывать весь период нашего сотрудничества, в основном они инвестировали в госпитальный сектор, в развитие сети. 

КАКАЯ РАЗНИЦА, ЧАСТНАЯ БОЛЬНИЦА ИЛИ ГОСУДАРСТВЕННАЯ, ЕСЛИ ВЫ ЗА ЭТО НЕ ПЛАТИТЕ 

- Чтобы побороть коррупцию и заставить больницы работать более эффективно, а также избавиться от лишнего груза, мы решили приватизировать государственные клиники. 

Мы объяснили населению, что у нас использовалось только 30 % коек, то есть, большинство больниц существовало лишь в виде зданий. На их содержание тратились почти все выделенные на медицину средства, а на лечение пациентов ничего не оставалось. Дело в том, что когда эти медучреждения планировались, СССР готовился к войне с НАТО, и у нас строили огромные больницы на случай военного времени. В Грузии даже было два госпиталя под землей для защиты от бомбежек. За всю эту неэффективность приходилось платить пациентам, поэтому мы не могли это все сохранить. 

Сама медицина тоже поменялась: если раньше люди проводили в больницах по две-три недели, то сейчас те же операции, благодаря новым технологиям, делаются в течение 5-7 дней или амбулаторно. То есть, с каждым годом нам нужно меньше коек. 

В январе 2007 года правительство Грузии приняло генеральный план развития больниц. Он предусматривал в течение трех лет полную замену тогдашней инфраструктуры больниц и поликлиник путем передачи права собственности от государства частному сектору. Согласно плану, частные инвесторы должны были обеспечить Грузию 100 новыми больницами и 7800 койко-местами, из которых 4185 - в Тбилиси и 3615 - в регионах. 

В настоящее время более 80 % клиник являются собственностью частных компаний, а государство оплачивает оказываемые ими медуслуги. Причем, их стоимость везде примерно одинаковая, отличается лишь качество обслуживания и инфраструктуры. 

Приватизация проходила на открытых аукционах, в которых мог участвовать любой желающий. Были и другие формы, когда мы давали возможность трудовым коллективам самим выкупать свои больницы. Они брали кредиты в банке и становились владельцами, но на первом этапе мы просто просили их вкладывать деньги в модернизацию своих клиник. 

То, что мы сделали при приватизации клиник, можно сравнить с человеком, который весил 140 кг, и сразу сбросил 80. Избавившись от неподъемного груза, система здравоохранения «легче задышала». 

- В Украине попытки закрыть неэффективные больницы наталкиваются на сопротивление пациентов. Как объяснить людям, что им придется куда-то ехать, чтобы получить более качественное медобслуживание? 

- Вы говорите об амбулаторном лечении или стационарном? Мы, например, определили, что пациент для получения амбулаторного лечения должен иметь возможность в течение 15 минут доехать на общественном транспорте. 

А что касается стационарного, то больше всего людей поступают в больницы через скорую медпомощь. Райцентры во времена СССР, например, в Грузии, строили из расчета, чтобы расстояние между ними было 35 км. Мы составили карту медобслуживания так, чтобы люди могли получить медпомощь в 45-минутном радиусе досягаемости. 

Где бы вы ни построили больницу, все равно для кого-то она окажется ближе, для кого-то дальше. Хлеб же мы чаще покупаем, чем лечимся, но вы же не можете у каждого подъезда открыть хлебный магазин? Или хлеб подорожает. То же самое и с медициной: много больниц – это очень дорого. 

У нас сейчас есть больницы на 15, 25, 50 и 100 и больше мест, но они все экономически эффективны, и, что самое главное, самоуправляемы и самодостаточны. 

И не надо бояться, что больница станет частной. Какая разница, частная она или государственная, если вы не платите за лечение? 

- То есть, вы полностью перевели медицину на бизнесовые рельсы? 

- Она всегда была бизнесом, причем, если посмотреть на фармкомпании, производителей медаппаратуры, довольно прибыльным. В то же время, существует стереотип, что медицина бизнесом быть не должна. У меня складывается впечатление, что это говорится только для того, чтобы меньше платить медикам. Ведь единственное, на чем экономит медицина, - это зарплата врачей. 

ВАШИ ГЛАВВРАЧИ УЖЕ ФАКТИЧЕСКИ ПРИВАТИЗИРОВАЛИ БОЛЬНИЦЫ 

- Украинские эксперты говорят, что реформированию системы здравоохранения у нас противодействуют и главврачи больниц. Как сделать их союзниками реформ? 

- Видимо, дело в том, что они фактически уже приватизировали свои клиники и не хотят это делать еще раз. 

Но я вижу в украинском народе сильное желание избавиться от коррупции, и не только в госаппарате, но и в медицине. Иначе вы просто оставите черную дыру, куда будут проваливаться ваши бюджетные деньги, что в конечном итоге приведет к экономическому коллапсу. 

- Через какое время жители Грузии ощутили, что медобслуживание в стране улучшилось? 

- Если говорить о медицинских индикаторах, то у нас на две трети уменьшилась материнская и детская смертность, охват профилактическими прививками составляет 96 %, то есть, достиг уровня стран ЕС, Грузия имеет низкие показатели ВИЧ, мы смогли остановить эпидемию туберкулеза, средняя продолжительность жизни возросла с 71 до 74,5 лет. 

Но люди редко ориентируются на статистику - они судят по тому, что изменилось для них. Многие увидели, что в их районе вместо разрушенных зданий появились новые больницы, им теперь не нужно ездить в большие города, чтобы пройти обследование и сделать операцию. Люди перестали бояться, что когда заболеют, у них не будет возможности лечиться. 

С 2007 по 2011 год покрытие страховой медициной за счет бюджета было расширено на преподавателей школ государственной формы собственности, полицейских и солдат. В сентябре 2012 года правительство дополнительно охватило медстрахованием миллион граждан, в частности пенсионеров, студентов вузов, детей до шести лет, а также граждан до 18 лет с ограниченными возможностями. К концу 2012 года медицинскую страховку, которая финансировалась за счет бюджета, имел уже каждый второй гражданин Грузии. 

Кроме того, медики теперь легально получают те деньги, которые в прошлом им давали в виде взяток. Это тоже очень важно - ведь не каждому врачу хочется заглядывать в руки больному. 

Мы вложили много государственных денег в систему реформы психического здоровья нации и смогли открыть новые отделения психического здоровья в частных клиниках, чего никогда не было. 

За последние четыре года мы привлекли около 1 млрд лари, это более 600 млн $, из частных фондов, чтобы оснастить мединфраструктуру. Речь идет не только о больницах - мы построили 10 региональных лабораторий, в том числе и самую крупную - Региональный центр по борьбе с особо опасными инфекциями. Это был совместный проект Грузии и Минобороны США общей стоимостью 250 млн $. 

- А на что сейчас жалуются грузинские пациенты? 

- Конечно, все хотят, чтобы у врачей была выше квалификация, чтобы медобслуживание было таким же качественным, как и за рубежом - из-за этого часть наших граждан ездят лечиться в Турцию, в Европу. Кроме того, есть проблемы с долгосрочным лечением, когда пациент нуждается еще и в опеке, с онкологическими заболеваниями. Но в течение последних трех лет мы ввели бесплатное исследование всех больных с целью выявления четырех видов рака - молочной железы, матки, предстательной железы, толстой кишки. Мы пока не делаем пересадок костного мозга, печени, нам нужно развивать службу реабилитации. Но главное - мы вышли из серьезного финансового кризиса и сейчас можем только развиваться, это вселяет оптимизм. 

РЕФОРМЫ - ЭТО ТОЖЕ СПОСОБ СОПРОТИВЛЕНИЯ АГРЕССИИ 

- А чем сейчас занимается Минздрав Грузии? 

- У нас это ведомство называется Министерством труда, здравоохранения и социального обеспечения. Как и любое другое, оно определяет политику, государственный бюджет на здравоохранение и конкретную ответственность. Оно не назначает главных врачей, не проводит государственную закупку медикаментов и оборудования и не распределяет это между клиниками - они сами решают эти вопросы. Минздрав также не определяет госзаказ на подготовку врачей, поскольку медвузы в Грузии подчинены Министерству образования. 

В результате реформ штат министерства сократился с 2 тыс. до 200 человек, а работать все стало лучше, чем когда управлялось государством. 

- В Украине сегодня звучат голоса, что война - не время для реформ, лучше отложить их до мирного времени... 

- Грузия в 2008 году тоже пережила войну, причем, с той же страной. В связи с этим расскажу вам один случай. Один из инвесторов Каха Окриашвили во время войны начал строительство больницы стоимостью 25 млн долларов. Он мне рассказывал, что семьи, которые жили возле стройплощадки, следили, остановится кран на строительстве больницы или нет. Если остановится - значит все, надо бежать. Тогда Каха специально попросил крановщика продолжать работу, и это было сигналом для всех, что мы сопротивляемся, работаем и продолжаем реформы. Это был, возможно, очень скромный ответ медицинского сектора на агрессию и сигнал о готовности сопротивляться. 

*** 

После презентации брошюры Каха Бендукидзе сказал, что медреформа в Грузии может кому-то не нравиться, но она честная. Украине тоже стоит посмотреть правде в глаза и перестать обманывать себя и других якобы бесплатным медобслуживанием. 

- Мы все это проходили. И я не думаю, что в Украине какая-то сказочная ситуация. Главное сейчас - не сказки, а реальная ситуация. 3,6 % ВВП, которые Украина выделяет на здравоохранение, достаточно, чтобы обеспечить медобслуживанием самых бедных, но надо строить эффективную систему, - убеждал Бендукидзе. 

На вопрос, сколько Украине нужно времени, чтобы прийти к тому положению вещей, которое сейчас есть в Грузии с учетом нашего масштаба, Бендукидзе ответил, что размеры страны в данном случае не имеют значения, поскольку речь идет о системных преобразованиях. 

- Я думаю, что за пять лет можно реформировать систему здравоохранения от начала до конца, если действовать более радикально, - спрогнозировал он. - Думаю, люди, которые прогнали Януковича, смогут провести и медицинскую реформу, - польстил слушателям Бендукидзе.